ENCUESTA ESTADO DE SALUD – PERUANOS EN EL EXTRANJERO

1. Sexo  Hombre    Mujer 
 

2. ¿En qué país reside ?

3. ¿En qué ciudad reside ?

4. ¿Hace cuántos años reside en dicho país ?

5. ¿Qué edad tiene usted?  años                                       6. ¿Cuál es su peso? kilos                7. ¿Cuál es su talla? centímetros  

8. ¿Cuál es su estado civil?  ------Seleccione----- Soltero Casado Convive en pareja Viudo(a) Separado(a) Divorciado(a)                                   9. ¿Cuál es su nivel de instrucción ?  -------------Seleccione-------------- Ninguna No terminé la primaria Terminé la primaria Terminé la secundaria No terminé la universidad Diploma universitario

10. Díganos si actualmente usted:     

Trabaja                                                
Busca un trabajo         
No busca trabajo por motivos de salud
No busca trabajo porque está jubilado
No busca trabajo porque se ocupa de su casa 
Otro

11. Si actualmente usted trabaja ¿qué tipo de trabajo tiene?  

Empleado público
Comerciante
Empleado del sector privado
Profesión liberal
Obrero
Trabajo no remunerado
Otro

12. Si no trabaja actualmente, díganos ¿por qué razón ? 

Estoy enfermo
No he podido encontrar un trabajo
Soy madre de familia
Otra razón

13. Ponga una nota entre 0 y 10 a su estado de salud tal como Ud. lo siente actualmente (Marque la nota elegida)
 

14. Ponga una nota entre 0 y 11 a su estado de salud cuando vivía en el Perú (Marque la nota elegida)
 

15. Actualmente ¿tiene Ud. alguno de estos problemas? (marque una sola respuesta)

Tengo problemas para caminar                                                
Tengo problemas para lavarme o vestirme         
Tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas
Tengo dolor o malestar moderado                                           
Estoy ansioso o deprimido                                 
Otros

PROBLEMAS CRÓNICOS

16. ¿Su médico le indicó alguna vez que padece de alguna enfermedad o problema de salud? (Puede marcar varias respuestas)
 

PROBLEMAS AGUDOS

17. En los últimos 14 días ¿ha tenido que dejar de hacer su actividad principal (ir a trabajar, ir a la escuela/centro docente, trabajo doméstico) al menos un día por motivos de salud?

No                   Si              Si respondió NO, pase directamente a la pregunta 23, en caso contrario continué con la pregunta 18

18. Si la respuesta es afirmativa ¿cuántos días?  días

19. Durante estos días ¿cuántos días se vió obligado a quedarse en la cama por motivos de salud?  días

20. Si respondió afirmativamente a la pregunta 17 ¿cuál o cuáles han sido los problemas de salud más importantes que le han obligado, durante estos 14 días, a suspender o limitar sus actividades? (Puede marcar varias respuestas)

21. Si respondió afirmativamente a la pregunta 17 ¿cómo resolvió su problema de salud? (marque una sola respuesta)

22. Si fue al médico ¿Qué le dijo que tenia (diagnóstico)? 
 

CONSUMO DE MEDICAMENTOS

23. Durante los últimos 30 días ¿ha tomado algún medicamento (gotas, pastillas, inyecciones, supositorios, pomadas, etc.)?

No                   Si                       Si respondió NO, pase directamente a la pregunta 26, en caso contrario continúe con la pregunta 24 

24. Si tomó algún medicamento, escriba por favor el nombre 
 

25. Si tomó algún medicamento, marque el tipo de medicamento y díganos para cada uno de ellos ¿quién se lo recetó o aconsejó?

(puede marcar varias respuestas)

 

	Me lo recetó o aconsejó
	Médico	Farmacéutico	Yo mismo
Medicinas para la tos o el resfriado
Medicinas para el dolor y/o para bajar la fiebre
Suplementos vitamínicos
Laxantes
Antibióticos
Tranquilizantes, relajantes
Pastillas para dormir
Medicamentos antialérgicos
Antidiarreicos
Medicinas para la artrosis/reuma
Medicinas para el corazón
Medicinas para la tensión arterial
Medicinas para el estómago
Antidepresivos, estimulantes.
Medicinas para otras enfermedades mentales
Hormonas para la menopausia
Anticonceptivos
Medicamentos para bajar el colesterol
Medicamentos para el asma
Insulina o medicamentos para la diabetes
Medicamentos o productos para adelgazar
Productos para dejar de fumar
Productos homeopáticos
Productos naturistas
Otros (especificar)

ACCIDENTES (en los últimos 12 meses)

26. En los últimos 12 meses ¿ha tenido Ud. algún accidente que le haya causado heridas o lesiones suficientes para limitar su actividad normal o para necesitar asistencia médica?

No                   Si       Si respondió NO, pase directamente a la pregunta 30, en caso contrario continúe con la pregunta 27  

27. ¿Cuántos accidentes?
 

28. ¿Que tipo de accidente?

Accidente de trabajo
Accidente de la circulación como conductor
Accidente de la circulación como pasajero
Accidente de a circulación como peatón
Otros (especificar)

29. Si sufrió un accidente, ¿ingresó Ud. al hospital por más de 24 horas?

No                   Si   

AGRESIONES  (en los últimos 12 meses)

30. En los últimos 12 meses ¿ha sido Ud. víctima de un robo?
 

En su casa
En la calle
En el trabajo
No ha sido víctima de robo
 

31. En los últimos 12 meses ¿alguien le ha golpeado, le ha dado una patada, le ha dado un puñetazo, o le ha hecho daño de alguna otra manera? (excluyendo las actividades deportivas)

No                   Si   

HOSPITALIZACIÓN (En los últimos 12 meses)

32. En los últimos 12 meses ¿ha estado Ud. hospitalizado por lo menos durante un día?

No                   Si   
 

33. ¿Cuál fue el motivo de su hospitalización?

Intervención quirúrgica
Exámenes diagnósticos
Parto
Tratamiento médico (sin intervención quirúrgica)
No sé
Otros (especificar)

34. En los últimos 12 meses ¿se ha visto obligado a ir a un servicio de urgencias médicas (urgencias de un hospital o clínica, urgencias a domicilio, ambulancias) por algún problema o enfermedad propia?

No                   Si   

35. Si la respuesta es afirmativa, ¿por qué motivo utilizó usted un servicio de urgencias?

Tenía un problema de salud grave o un accidente que necesitaba asistencia inmediata
Tenía un problema de salud leve pero es más cómodo ir a urgencias
Tenía un problema de salud leve que necesitaba asistencia inmediata
Tenía un problema de salud leve pero era la única forma de tener una asistencia médica
Creía tener un problema de salud grave
Tenía un problema de salud y no sabía su importancia
Me mandó el médico
En ese momento no tenía acceso a otro tipo de asistencia sanitaria

36. ¿Cómo valoraría los servicios médicos que Ud. utiliza? (marque una sola respuesta por línea)

37. En los últimos 12 meses, díganos sí Ud.: (una sola respuesta)

Ha necesitado una consulta médica, pero no la ha recibido

Ha necesitado una consulta médica, y sí la ha recibido

No ha necesitado consulta médica

38. ¿Cuál fue la causa principal por la que no tuvo la consulta médica?(Una sola respuesta)

No puede conseguir cita No pude dejar el trabajo Era demasiado caro/ no tenía dinero El seguro médico no lo cubría No tenía seguro médico Había que esperar demasiado No pude por mis obligaciones familiares Incapacidad física para desplazarme El consultorio médico está muy lejos Resolví mi problema en la farmacia Utilicé otros medios curativos Otras razones (especificar):

39. En los últimos dos años, ¿cuántas veces ha ido a ver a un médico (general o especialista)?

Jamás
Una vez por año
Dos veces por año
Más de dos veces por año
 

40. En los últimos dos años, ¿cuántas veces ha ido a ver a un dentista?

Jamás
Una vez por año
Dos veces por año
Más de dos veces por año
 

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES

41. Díganos si Ud. 

No fuma
Fuma actualmente
Dejó de fumar (ex-fumador)

Si respondió que NO FUMA, pase directamente a la pregunta 48, en caso contrario continúe con la pregunta 42

42. Si fuma actualmente ¿cuántos cigarrillos fuma Ud. por día?

43. Si fuma actualmente ¿desde hace cuántos años fuma Ud.? 

44. ¿Fuma usted puros o la pipa?    

No                   Si   

45. Si dejó de fumar, díganos ¿desde hace cuántos años dejó de fumar?  

46. Si dejó de fumar, díganos ¿cuántos cigarrillos fumaba por día? 

47. Si dejó de fumar, díganos ¿cuántos años fumó?  

48. ¿Consume Ud. bebidas alcohólicas (vino, cerveza, whisky, ron, pisco,...)?

No, jamás
Raramente (menos de una vez por semana)
Regularmente (algunos días por semana)
Todos los días

Vino  a 12°	25cl cerveza   a 5°	3cl Whisky a  40°  + soda	2cl pastis a 45° + agua	2cl de ron  a 50° + jugo	3cl coñac a 40°

Si respondió NO, JAMAS, pase a la pregunta 51, en caso contrario continúe con la pregunta 49

49. Díganos ¿cuántos vasos de bebida alcohólica estima Ud. consumir por semana?

50. Si consume bebidas alcohólicas, díganos ¿desde hace cuántos años?

51. ¿Qué tipo de actividad física practica? (una sola respuesta)

Habitualmente camina, hace deporte o gimnasia

Durante 30 minutos o más por día hace una actividad física moderada (que le genera calor y le hace respirar algo más rápido de lo normal, como caminar rápido, pasear en bicicleta, trabajos caseros o de jardinería que requieren esfuerzo, gimnasia suave, etc...)

Durante 30 minutos o más por día hace una actividad física intensa como jugar al tenis, fútbol, básquet, footing, ciclismo, juegos de equipo, natación, etc.  

No hace ninguna actividad física
 

52. Normalmente ¿cuántas frutas (plátano, manzana, naranja, uva, otra fruta) come Ud. ?
 

53. Normalmente ¿ cuántas veces come Ud. legumbres (arvejas, frijoles, lentejas, garbanzos, habas, soya, maníes,..)?

PRÁCTICAS PREVENTIVAS

54. ¿Díganos si alguna vez ha realizado uno o varios de los siguientes exámenes y cuál fue el resultado? (puede marcar varias respuestas)