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1. LA SYPHILIS
La syphilis est une maladie transmise par voie sexuelle ou par voie
transplacentaire de la mère à l'enfant (syphilis congénitale).
Elle est due à une bactérie, le Treponema
pallidum, qui pénètre dans l'organisme par une
effraction cutanée ou muqueuse et se dissémine par
voie lymphatique et sanguine atteignant différents
organes.
Au niveau de la porte d'entrée le tréponème provoque une exulcération
superficielle, arrondie ou ovale, de 3 à 5 mm de diamètre,
connue sous le nom
de chancre. Cette lésion apparaît généralement 10 à
40 jours après la contamination (syphilis primaire),
elle est indolore, contagieuse et disparaît en 6 à 12
semaines.
Le chancre peut prendre des formes atypiques (chancres ulcérés,
saillants et chancres multiples semblables aux lésions
de l'herpès génital), surtout chez les malades
atteints du SIDA, où les lésions prennent des
proportions importantes (chancres géants, nodulaires ou
à ulcération profonde).
Si aucun traitement n'est établi, la syphilis secondaire apparaît
deux mois après l'infection. Elle se caractérise par
la présence d’éruptions cutanées (la roséole
syphilitique), d’alopécie,
d’iridocyclite, parfois de
fièvre, céphalée, asthénie, anorexie, hépatite
avec ictère, glomérulonéphrite et syndrome
néphrotique.
Le compromis pulmonaire, cardiaque et les douleurs
osseuses sont plus rares. La syphilis secondaire est contagieuse et dure de quelques mois à une année. En l’absence de
traitement, une période de latence s'installe.
La syphilis tertiaire apparaît entre 2 à 10 ans après l'infection
primaire et se caractérise par la présence:
- de lésions au niveau de
la peau et des muqueuses;
- de lésions cardio-vasculaires;
- d’atteintes du système nerveux.
Chez la femme enceinte atteinte de syphilis, le tréponème traverse la
barrière placentaire pour infecter le foetus, cela se
produit généralement après le quatrième mois de
grossesse. L'infection syphilitique du foetus peut
provoquer:
- la mort in utero;
- une prématurité, avec un certain
nombre de
lésions du foie, de la peau, du
cerveau, des os et une anémie.
- plus tard, entre 5 et 25 ans, la syphilis congénitale peut se
manifester par des anomalies dentaires (dents d'Hutchison),
une inflammation de la cornée (kératite), une surdité,
une arthrose des genoux, un épaississement anormal du
tibia (hyperostose) , une paralysie générale, un tabès
et des gommes cutanéo-muqueuses au niveau de la
pyramide nasale et du voile du palais.
En France, les données statistiques sur la syphilis sont sous-estimées,
car dans la pratique seuls les dispensaires antivénériens
déclarent cette maladie. Les données françaises, entre 1986 et 1990, ne montrent pas une évolution de
l'incidence de l'infection syphilitique (1). Cette dernière
affirmation a été confirmée par l'étude du réseau RENASYPH (1990 à 1993), qui montre que, sur un total de 107.731 tests
réalisés, l'incidence de cette maladie n'augmente pas
(2).
1.1 Le dépistage
Le dépistage est fortement recommandé chez la femme enceinte au début
de la grossesse et chez les groupes à risque.
En France, le dépistage de la syphilis est obligatoire lors du premier
examen prénatal. Toutefois, la femme risque d’être
infectée au cours de la grossesse, il est donc
souhaitable de répéter l'examen avant l'accouchement.
Le dépistage se fait essentiellement par l'utilisation des tests sérologiques
qui ont pour objectif de déceler la présence
d'anticorps dirigés contre les antigènes du Tréponème
pâle.
Depuis 1980, la législation française impose pour le dépistage de la
syphilis l'utilisation d'un test non spécifique (non
tréponémique)
et un test tréponémique, en pratique le VDRL et le
TPHA.
Le Venereal Disease Research
Laboratory (VDRL) peut être positif en cas
d'infection syphilitique, 2 à 3 semaines après
l'apparition du chancre. Il peut être faussement
positif de façon transitoire en cas d'infection aiguë
ou vaccination; ou de façon durable chez
les personnes
atteintes de certaines maladies (Lupus érythémateux
systémique, Sclérodermie) et chez les toxicomanes.
Le TPHA (Treponema pallidum
haemagglutination assay)
est positif dès le douzième à quinzième jour
du chancre. Cette positivité est persistante et peut
durer plusieurs années.
La sérologie syphilitique peut devenir négative à la suite d'un
traitement précoce et en moyenne six mois après
l'apparition du chancre.
1.2 La prévention
La prévention de la syphilis est une des composantes de la lutte
contre les maladies sexuellement transmissibles (lutte
antivénérienne). La législation française prévoit
dans le Code de la Santé Publique (articles L.254 à
L.293) une série de mesures pour organiser la prévention
de certaines maladies vénériennes (syphilis, gonorrhée,
chlamydia).
Parmi ces mesures se trouvent:
- le dépistage obligatoire de la syphilis lors de l'examen prénuptial
(pour le couple), lors du premier examen prénatal (pour
la femme) et aussi pour les assistantes maternelles;
- la déclaration obligatoire;
- le traitement obligatoire pour ces maladies;
- l'examen médical pour toute personne présumée infectée et donc
contaminatrice.
En outre , la prévention comporte aussi des mesures générales
communes aux maladies sexuellement transmissibles,
telles que:
- l'éducation sexuelle;
- la lutte contre la promiscuité sexuelle;
- l'utilisation du préservatif;
- le dépistage et le traitement précoce;
- le contrôle des prostituées.
2. LA GONORHEE
La gonorrhée est une maladie sexuellement transmissible due à la Neisseria
gonorrhoeae (gonocoque), bactérie Gram-négatif qui
parasite l'intérieur de la cellule.
La symptomatologie diffère selon le sexe. Chez l'homme, après une période
d'incubation de 2 à 7 jours, apparaissent des brûlures
mictionnelles et un écoulement clair ou laiteux de l'urètre.
Trois jours plus tard les douleurs urétrales sont plus
intenses et l'écoulement devient abondant et purulent.
En absence de traitement, l'infection peut progresser vers la prostate,
l'épididyme et les glandes péri-urétrales, et évoluer
vers la chronicité avec un compromis inflammatoire de
l'épididyme (épididymite), de la prostate (prostatite
aiguë) et un rétrécissement de l’urètre.
L'infection gonoccocique peut avoir aussi d'autres localisations selon
le type de pratique sexuelle: infection ano-rectale
(rapport anal), oropharyngite (fellation).
Habituellement, chez la femme, l'infection passe inaperçue
(asymptomatique) représentant ainsi une source
importante de transmission. Dans certains cas, elle se
traduit par des pertes vaginales
et évolue vers une inflammation chronique du col
de l’utérus (cervicite chronique).
L'enfant est infecté lors de l'accouchement; plus rarement la
contamination se fait par le liquide amniotique avalé
par le foetus. L'infection gonococcique du nouveau-né
provoque une conjonctivite avec risque de cécité, une arthrite, de la fièvre et, une
infestation du rectum, de l'urètre, du pharynx, et du
vagin chez les filles.
En France, les données statistiques ne reflètent pas la réalité en
raison de la sous-notification de la maladie. Une étude
du réseau RENAGO (réseau national de surveillance des
gonocoques) montre que pour la période 1986 - 1992,
l'incidence de la maladie a diminué. Cependant, on a
constaté l'apparition
de souches de gonocoques résistants à la tétracycline
(en 1989) et aux fluoroquinolones (en 1993) (4).
2.1 Le dépistage
Le dépistage systématique peut être proposé aux groupes à haut
risque (ouvriers de chantier, militaires, prostituées,
homosexuels,..), associé à une recherche de cas dans
les services de gynécologie, d'interruption volontaire
de grossesse, dans les dispensaires antivénériens et
lors des examens prénataux.
Les tests sérologiques manquent de sensibilité et de spécificité,
et les seuls moyens pour rechercher la gonorrhée
sont le frottis et la culture.
Le frottis après coloration des sécrétions ou du pus prélevé,
permet un diagnostic de présomption immédiat et la
mise en place d'un traitement précoce.
La culture est surtout proposée lorsque l'infection a une autre
localisation (atteinte rectale, cervicale, orale, disséminée)
ou quand elle est asymptomatique.
2.2 La prévention
Les mesures de prévention ont été décrites dans le cadre de la prévention
de la syphilis. Cependant il existe des mesures spécifiques
à la gonorrhée telles que:
- la prévention de la conjonctivite chez le nouveau-né par
l'instillation intra-oculaire de nitrate d'argent à 1%
ou d'une solution ophtalmique d'érythromycine à 0,5%;
- le repérage des sujets-contacts, par l'intermédiaire du malade, est
un des points essentiels de lutte contre cette maladie;
- la précocité du traitement afin de réduire le risque de
transmission et éviter les séquelles graves.
La mise au point d'un vaccin anti-gonocoque est encore à l'étude.
3. L’HERPES GENITAL
L'agent causal de l’herpès génital est le virus herpès simplex de
type 1 et 2 (HSV1 et HSV2). Le HSV1 attaque généralement
les lèvres, la face ou les yeux, mais provoque aussi
des lésions génitales (10 à 30% de cas herpès génital).
Lors d'une primo-infection, le virus arrive à l'organe ou tissu attaqué
par les nerfs sensitifs et migre ultérieurement vers le
ganglion sensitif où il reste en état de latence
jusqu'à une nouvelle poussée du virus.
Lorsque celle-ci se présente (à cause d'un
stress physique, psychique ou sans cause certaine) le
virus retourne par le nerf sensitif pour attaquer
souvent le même endroit que lors de la primo-infection.
La transmission de cette maladie se fait généralement à l'occasion
des rapports sexuels lorsque l'un des partenaires a une
poussée d'herpès avec lésions génitales (60% de cas
de contamination).
Selon une enquête réalisée par la SOFRES, on estime qu'en 1985 il y
avait 310.000 poussées. En cinq ans,
ce chiffre a presque doublé, car en 1990 le
nombre de poussées étaient de 600.000.
Les sujets les plus exposés au risque de contamination sont ceux qui
ont des partenaires multiples, occasionnels, ou ayant
des antécédents d’herpès génital. Certaines études
montrent que l'herpès génital est plus fréquent dans
les couches socio-économiques défavorisées.
L'herpès génital est à craindre au cours de la grossesse en raison
de la contamination éventuelle du nouveau-né lors de
l'accouchement (1 à 5 infections pour 10.000
naissances).
90% des cas d'herpès néonatal sont dus à une transmission lors de
l’accouchement, 5% sont des contaminations in utero
lors du prepartum et les 5% restants sont dus à
l’herpès oro-labial de l'entourage.
L'herpès néonatal est provoqué dans 75% des cas par l'HSV2 et dans
25% de cas par l'HSV1.
Certains facteurs peuvent favoriser la contamination du nouveau-né.
Parmi eux se trouvent:
- la rupture de la poche des eaux (plus de 6 heures avant
l'accouchement);
- les lésions cervico-vaginales importantes;
- la prématurité;
- la pose d'électrodes sur le scalp ou l'utilisation de forceps;
Les nouveau-nés non traités
présentent un taux de mortalité de 50%. Parmi les survivants, 50% ont des
séquelles neuropsychiques importantes. Toutefois, les
nouveau-nés traités par l'aciclovir ont un taux de
survie sans séquelles de 65%.
3.1 Le dépistage
Les tests sérologiques détectent la présence d'anticorps anti-HSV1
et anti-HSV2 et permettent de diagnostiquer l'herpès
sans préciser s'il s'agit d'une primo-infection ou
d'une récurrence, sauf si l'on observe une séroconversion.
En outre, on remarque que la majorité des adultes possèdent des
anticorps anti-herpès simplex, limitant ainsi l'intérêt
des tests.
Le test par la méthode ELISA est sensible et spécifique dans les
infections herpétiques fraîches et n'est pas sûr dans
la phase de latence. Un autre test de dépistage (PCR)
est actuellement en cours d'évaluation.
3.2 La prévention
La prévention repose essentiellement sur une information concernant
les signes et les symptômes de la maladie, la mise en
garde contre la promiscuité sexuelle et sur un
traitement précoce.
La prévention de l'herpès néonatal se fait essentiellement par le
suivi de la grossesse et la désinfection (désinfectant
iodé) des voies génitales. Si l'infection herpétique
se présente pendant la période de l'accouchement, il
faut prévoir une césarienne pour éviter le passage du
foetus par la voie génitale, en sachant que cette opération
ne prévient pas toujours l'infection.
Chez la femme enceinte, la primo-infection peut provoquer un
avortement, des malformations (anomalies oculaires,
calcifications intracrâniennes et microcéphalie), un
accouchement prématuré et aussi un herpès néonatal.
Si la contamination du nouveau-né est vraisemblable, la mise en place
d’un traitement préventif est recommandée.
Des études sont en cours d'évaluation pour la mise au point d'un
vaccin anti-herpétique (anti-HSV1 et anti-HSV2).
4. LE SIDA
Le SIDA ou Syndrome d'Immunodéficience Acquise est une maladie caractérisée
par un déficit immunitaire chronique produit par le
virus de l'immunodéficience humaine (V.I.H.). Ce virus,
qui appartient à la famille des rétrovirus, infecte
les cellules-cibles (lymphocytes TCD4, macrophages,
monocytes) en se fixant à leur surface. Une fois que la
fixation est faite, le virus pénètre à l'intérieur
de la cellule pour se répliquer immédiatement.
Le VIH utilise donc les cellules infectées et se multiplie en détournant
leur activité à son profit. La cellule infectée peut
ainsi produire de nouveaux virus qui contamineront
d'autres cellules. Par cette action, le VIH détruit un
nombre important de cellules-cibles, spécialement les
lymphocytes TCD4 (ceux-ci assurent la surveillance
immunologique de l'organisme).
Lors de la primo-infection, le virus se propage rapidement dans
l'organisme. Cette période dure quelques semaines et se
caractérise principalement par la production des
anticorps spécifiques anti-VIH, qui pourront être décelés par un test de dépistage. La multiplication
du virus croît très rapidement après la
contamination, puis diminue progressivement. La
primo-infection est très souvent asymptomatique.
Cependant, dans un nombre limité de cas, elle peut
s'accompagner de fièvre, de céphalée, d’un malaise
général et de réactions cutanées.
La primo-infection est suivie par une phase de latence caractérisée
par une séropositivité sans symptômes cliniques. Dans
certains cas, on peut déceler la présence d'adénopathies
persistantes (augmentation du volume de ganglions).
La phase symptomatique survient au moment où le système immunitaire
est affaibli par la destruction importante des
lymphocytes TCD4. Dans cette phase la symptomatologie
est très variée:
- des symptômes et signes généraux: fièvre, asthénie,
amaigrissement, diarrhée persistante, arthralgies,
myalgies, sueurs nocturnes;
- d'autres symptômes: rash cutané, éruption urticarienne, splénomégalie,
adénopathies;
- des troubles neurologiques: méningite, encéphalite, méningo-encéphalite,....;
Généralement, cette période évolue favorablement sauf en cas de séquelles
neurologiques.
La période symptomatique peut éventuellement se compliquer par une
infection surajoutée due au déficit immunitaire
(diminution des défenses de l'organisme). Les
principales infections opportunistes sont:
- la pneumocystose provoquée par le pneumocystis carinii, qui attaque le poumon;
- la toxoplasmose, l'agent causal est le toxoplama gondii. L'infection est habituellement bénigne chez
l'adulte. Elle provoque des manifestations graves au
niveau du cerveau chez les personnes qui ont un déficit
immunitaire;
- la tuberculose pulmonaire;
- les infections à cytomégalovirus, qui prennent la forme d'une
infection disséminée ou localisée au niveau de l'oeil,
des poumons et du système nerveux central;
- les infections à mycobactéries atypiques;
- d'autres infections provoquées par: le cryptococcus neoformans , l'histoplama capsulatum, candida species,
cryptosporidium,....
Le SIDA se caractérise aussi par la présence de certaines tumeurs
telles que le sarcome de Kaposi, le lymphome non
hodgkinien,...
En France, le nombre des cas de SIDA ne cesse d'augmenter. En 1984, on
comptait 237 nouveaux cas diagnostiqués et en 1994, on
a recensé 5.631 cas. Depuis le début de l'épidémie,
36.982 cas ont été déclarés jusqu'à juin 1995
(contre 43 cas en 1982) et 22.485 personnes, soit 60.8%
du total des cas, sont décédées.
Sachant que 10 à 20% des cas ne sont pas déclarés, et qu'il y a un délai
entre le diagnostic et la déclaration, on estime que le
nombre total de cas serait de 43.000 à 46.000 et le
nombre de décès serait de 27.000 à 29.000 (63%) (7).
Au cours du premier semestre 1995, il y a eu 3.100 nouveaux cas, parmi
lesquels, 37% sont des homosexuels et bisexuels, 28% des
toxicomanes et 17% des hétérosexuels.
Le pourcentage des hémophiles et des transfusés
se réduit en raison du dépistage obligatoire chez les
donneurs de sang et du chauffage des facteurs de
coagulation. Les enfants contaminés par leur mère représentaient
0,5 % des cas diagnostiqués en 1994.
Le nombre de décès est encore en augmentation (13% entre 1993 et
1994) et concerne tous les groupes de transmission à
l'exception des hémophiles et d'autres transfusés. Le
nombre de séropositifs
estimé par des enquêtes de prévalence serait
d'environ 110.000 (8).
En France, les régions les plus touchées par le SIDA sont l'Ile de
France et les Antilles-Guyane (1 cas pour 600 habitants)
et les moins touchées sont le Nord-Pas-de-Calais, la
Franche-Comté, la Bretagne, la Champagne-Ardenne,
l'Auvergne, la Bourgogne, l'Alsace et le Centre (1 pour
4.000 habitants) (7).
4.1 Le dépistage
Le dépistage du SIDA s'adresse principalement aux sujets qui ont un
comportement à risque. Il est réalisé essentiellement
par des méthodes sérologiques qui permettent de déceler
la présence d'anticorps anti-VIH. Cette détection est
réalisée habituellement par la méthode ELISA.
En cas de positivité du test par la méthode d'ELISA, il faut
confirmer le diagnostic, sous un deuxième prélèvement
sanguin, par un test de Western-blot. Un Western-blot négatif
invalide le résultat du test d'ELISA.
Des réactifs de dépistage mixte (VIH1, VIH2) sont actuellement
disponibles, très sensibles et spécifiques.
Les anticorps anti-VIH apparaissent généralement 6 à 8 semaines après
la contamination. Un test négatif 3 à 6 mois après l'éventuelle
contamination doit être considéré comme rassurant.
Les séroconversions plus tardives sont rares.
Le nouveau-né dont la mère est infectée, présente à la naissance
un test positif correspondant au passage d'anticorps
anti-VIH de la mère à l'enfant. Ces anticorps
disparaissent progressivement à partir de la deuxième année et l'enfant produira ses propres anticorps s'il est
contaminé, restant toujours séropositif. En revanche,
un enfant non contaminé (4 sur 5) deviendra séronégatif.
De nouvelles méthodes, basées sur la détection directe du virus,
permettent actuellement de faire un diagnostic plus
rapide chez les enfants de mère séropositive. Dans la
majorité des cas, ce diagnostic se fait après trois à
six mois de vie.
Le dépistage de l'infection par le VIH est basé sur le volontariat et
la responsabilité de chaque individu, bien qu'il existe
depuis 1985 l'obligation légale du dépistage pour le
donneur de sang, de tissu, de cellules et de sperme. En
outre, depuis 1993, on propose systématiquement le test
lors de l'examen prénuptial et prénatal.
Le dépistage est fortement conseillé aux sujets exposés au risque de
contamination: toxicomanes par voie intraveineuse,
homosexuels, bisexuels, transfusés pendant la période
1978 à août 1985, prostituées, sujets atteints de
maladies sexuellement transmissibles (syphilis, hépatite
B, gonorrhée..), personnes ayant séjournées en zone
d'endémie (Afrique noire, Caraïbes) qui ont été
traitées par voie parentérale ou ont eu des relations
sexuelles avec des personnes autochtones, partenaires
sexuels de sujets qui ont un comportement à risque.
En France, le test de dépistage peut être proposé par tout médecin,
et aussi dans les Consultations de dépistage anonyme et
gratuit (CDAG), dans les dispensaires antivénériens,
les consultations de PMI prénuptiales, pré et
postnatales.
Le nombre de tests réalisés a fortement augmenté au cours des dernières
années. Il est de 6 à 7 millions par an, dont environ
830.000 sont prescrits par les médecins de ville et
190.000 par les CDAG (4).
4.2 La prévention
La prévention repose essentiellement sur l'information et l'éducation
pour la santé et concerne principalement les deux modes
de transmission actuels: sexuel et sanguin.
La prévention de la contamination par voie sexuelle se fait
essentiellement par l'information sur les situations à
risque et les moyens de se protéger contre l'infection.
En effet, les partenaires sexuels multiples augmentent les possibilités
de rencontrer une personne atteinte de SIDA et de
contracter cette infection. Ce risque est le même pour
le ou la partenaire de la personne à partenaires
multiples.
La transmission sexuelle est le mode de contamination le plus fréquent
et se fait lors des rapports vaginaux ou anaux. Les
rapport bucco-génitaux (fellation, cunnilingus) peuvent
être contaminants mais à un moindre degré.
A l'heure actuelle, le seul moyen efficace de prévention lors des
rapports sexuels est l'utilisation du préservatif, à
condition qu'elle soit correcte et constante.
La transmission par voie sanguine se fait soit par la transfusion de
produits contaminés ou par l'utilisation des seringues
contaminées chez les toxicomanes. La prévention dans
ce dernier groupe passe surtout par une solution globale
de la toxicomanie. Néanmoins, les programmes d'échanges
de seringues et de substitution par la méthadone
peuvent être une réponse partielle pour essayer de
diminuer la dissémination du VIH.
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