II - Les facteurs de risque cardio-vasculaire

1.3 Les triglycérides

1.4 Le tabac

1.5 Le diabète

1.6 Le syndrome X

2. Les facteurs de risque mineur

2.1 L'excès de poids

2.2 La sédentarité

2.3 Le stress

LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

On appelle "risque" la probabilité d'apparition d'un événement défavorable et "facteur de risque" ce qui modifie le niveau de ce risque.

Les facteurs de risque peuvent être d'origine biologique (cholestérol et triglycérides élevés), chimique (nicotine), psychologique (stress), socioculturelle (sédentarité). Ils peuvent être exogènes ou extérieurs (sel, tabac, suralimentation,..) et/ou endogènes, c'est-à-dire propres à l'individu (âge, sexe, hérédité...)

De nombreuses études réalisées sur des populations entières ont permis d'identifier un certain nombre de facteurs de risque au cours des quarante dernières années. Selon leur degré de participation dans le développement des maladies cardio-vasculaires, on en distingue deux types :

* Les facteurs de risque majeur : hypertension artérielle (HTA), cholestérol élevé, tabagisme, diabète, syndrome X.

* Les facteurs de risque mineur : excès de poids (surpoids supérieur à 10%), sédentarité, stress.

Tous ces facteurs sont modifiables par des mesures hygiènico-diététiques ou par des traitements médicamenteux.

1. LES FACTEURS DE RISQUE MAJEUR

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* La présence chez l'individu de certains facteurs augmentent les possibilités de développer une maladie donnée. Ces facteurs de risque peuvent être éliminés ou neutralisés.

* Les facteurs de risque cardio-vasculaire plus importantes sont: l'hypertension, artérielle, le cholestérol élevé, les triglycérides élevés, le tabac, la diabète et le syndrome X.

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Les facteurs de risque majeur constituent isolément ou en association une véritable menace car ils participent au développement d'un certain nombre de maladies cardio-vasculaires telles que l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral.

En règle générale, un facteur de risque majeur double la probabilité d'infarctus, deux facteurs la quadruplent et trois la multiplient par neuf.

1.1 L'hypertension artérielle

Toutes les études épidémiologiques réalisées en France, en Europe, et aux Etats Unis désignent l'HTA, comme un facteur de risque redoutable. Une étude américaine montre que le risque coronarien est multiplié par deux chez les personnes dont la tension systolique ( ou maximale) est supérieure à 150 mm Hg. par rapport à celles dont la tension systolique est inférieure à 130 mm Hg. La même remarque peut être faite en ce qui concerne la tension diastolique.(ou minimale) Les deux mesures (systolique et diastolique) ont sensiblement la même valeur pronostique.

La tension élevée retentit sur les artères provoquant au niveau de la paroi artérielle de petites lésions. Ces dernières favorisent l'accumulation des graisses sanguines qui, en diminuant le calibre des artères, vont empêcher le sang de circuler normalement et le ralentir. Ce processus est à l'origine de l'athérosclérose.

La tension artérielle élevée va aussi provoquer une augmentation du volume de la couche musculaire qui entoure les artères, et ainsi contribuer à la diminution du calibre des vaisseaux.

Les méfaits de l'HTA se font ressentir aussi au niveau des organes. Parmi les plus touchés on trouve le coeur, le rein et le cerveau.

L'augmentation de la résistance au niveau des petites artères périphériques (résistance périphérique) oblige le coeur à redoubler de force pour continuer à éjecter le même volume de sang dans la circulation. Cet accroissement du travail provoque, dans un premier temps, une augmentation du nombre et de la taille des fibres musculaires cardiaques, ce qui a pour conséquence une hypertrophie de cet organe. Si l'hypertension persiste, le coeur est ensuite incapable d'assurer efficacement son travail. Il se dilate et diminue sa force de contraction. Cette insuffisance de la pompe cardiaque s'exprime par des essoufflements plus ou moins importants liés à la stagnation du sang au niveau des poumons (oedème pulmonaire).

L'HTA a une action délétère sur l'appareil de filtration rénale et diminue les fonctions d'élimination et d'épuration du rein. Cette insuffisance rénale se traduit par l'apparition d'oedèmes des membres inférieurs ou d'oedèmes généralisés, une augmentation de l'urée et de la créatinine sanguine qu'il faut donc surveiller régulièrement chez les hypertendus.

Les conséquences de l'HTA sur le cerveau peuvent être brutales, graves ou fatales par hémorragie secondaire à la rupture d'un vaisseau dans le cerveau (intracérébrale) ou dans le liquide céphalo-rachidien (hémorragie méningée). Un autre mécanisme possible est l'arrêt de la circulation du sang dans une zone du cerveau du fait de l'obstruction d'une artère; c'est l'infarctus cérébral.

La visualisation des artères de la rétine par l'intermédiaire d'un ophtalmoscope (fond d'oeil) permet de se faire une idée de l'état des artères du cerveau du fait de leur similitude.

Ce redoutable facteur de risque qu'est l'HTA peut être "neutralisé" par un traitement anti-hypertenseur efficace et une hygiène de vie adéquate, évitant l'alcool, l'obésité, la sédentarité.

1.2 Cholestérol

Il existe dans le sang plusieurs types de "graisses", connues sous le nom de lipides sanguins. Parmi eux, les plus importants sont le cholestérol et les triglycérides. Ces graisses sont essentiellement apportées par l'alimentation ( l'organisme en fabrique une certaine quantité). C'est pourquoi leur taux est augmenté si celle-ci est riche en graisses surtout d'origine animale, en sucre et en alcool. La sédentarité a elle aussi pour effet de les augmenter.

Certaines graisses du sang (les acides gras essentiels) sont indispensables à la fabrication par l'organisme de quelques enzymes et hormones, mais aussi pour la production de chaleur et d'énergie. Quand l'apport de graisses est excessif, le surplus se dépose sur les tissus et les artères, participant au processus de développement de l'athérosclérose.

Ces graisses, insolubles dans le plasma, sont transportées par des protéines appelées apolipoprotéines. Le couple apolipoprotéine-cholestérol constitue les lipoprotéines, dont il existe quatre types qui rendent les lipides sanguins solubles dans le plasma, permettant ainsi leur transport sanguin. Les plus connus sont l'HDL ou "bon cholestérol" ou "agent éboueur" et le LDL ou "mauvais cholestérol"

Les HDL (lipoprotéines de haute densité) ont un effet protecteur contre le développement de l'athérosclérose, car elles charrient vers le foie le cholestérol à détruire. Plus le taux d'HDL est élevé, plus le risque de maladies coronariennes est faible. Une diminution du taux de HDL est un facteur de risque indépendant des autres facteurs.

Les LDL (lipoprotéines de basse densité) ont un effet athérogène et sont donc un facteur de risque important des maladies coronariennes.

Ce "mauvais cholestérol" agit au niveau cellulaire en se fixant à un récepteur, sorte de "porte d'entrée", sur la membrane cellulaire. Quand il y a trop de LDL cholestérol, les cellules sont complètement saturées et n'ont plus besoin de cette fraction du cholestérol. Elles ferment en quelque sorte leurs portes et le surplus de cholestérol reste dans la circulation et se dépose dans les parois artérielles.

Ces adjectifs de "mauvais" et "bon" sont pratiques, mais approximatifs, car il n'existe qu'un seul cholestérol transporté par différentes lipoprotéines de haute ou de basse densité.

Des études récentes ont démontré que les apolipoprotéines sont de meilleurs "marqueurs" du risque que le cholestérol ou ses fractions pour évaluer le risque athérogène. Ainsi, l'apolipoprotéine B (principale fraction protéique des LDL) est un facteur de risque coronarien important, alors qu'à l'inverse, l'apolipoprotéine A1 (liée aux HDL) a plutôt un effet protecteur contre le risque coronarien.

1.3 Les triglycérides

On sait actuellement, que les triglycérides sont des facteurs de risque cardio-vasculaire à part entière, surtout s'ils sont associée à une baisse des HDL et/ou à une élévation des LDL constituent un risque indépendant

Des études ont montré que les sujets ayant un taux de triglycérides supérieur à 2 g/l ont un risque cardio-vasculaire plus important que ceux ayant un taux inférieur à 1,50 g/l.

Généralement, les triglycérides élevées sont traitées par une baisse de la consommation de boissons alcoolisées et une diminution du poids.

1.4 Le tabac

Le tabac est responsable annuellement de 60.000 décès (dont environ 20.000 d'origine cardio-vasculaire), de 30% des cancers (bronches, cavité buccale, pharynx, larynx, vessie) et de décès par affections respiratoires aiguës ou chroniques (infections pulmonaires, broncho-pneumopathies chroniques obstructives, emphysème).

En France, la consommation du tabac a doublé au cours des quarante dernières années. Elle est actuellement de 6 cigarettes par adulte et par jour et représente environ 90 milliards de cigarettes par an. Fait nouveau, on commence à fumer de plus en plus tôt : 10% des enfants entre 10 et 12 ans sont des fumeurs réguliers, 27% chez les 11-15 ans et 48% chez les hommes de plus de 15 ans (33% pour les femmes).

La toxicité du tabac est liée à la présence dans la fumée de substances comme le monoxyde de carbone (CO), la nicotine, les goudrons et les irritants.

Le monoxyde de carbone (CO) en s'associant à l'hémoglobine empêche le transport d'oxygène au niveau du tissu. Cette hypoxie (diminution d'oxygène au niveau des tissus) est à l'origine de lésions dans la paroi artérielle (l'endothélium), favorisant le dépôt progressif du cholestérol qui produit ainsi l'athérosclérose. Le manque d'oxygène provoqué par le CO entraîne une multiplication des globules rouges (polyglobulie), une diminution de leur capacité à se déformer et une augmentation de l'adhésivité et de l'agrégation des plaquettes sanguines. Ces facteurs sont responsables d'un accroissement de la viscosité sanguine, qui favorise la formation de caillot (thrombus) à l'origine d'accidents vasculaires aigus.

La nicotine est l'agent principal de la dépendance tabagique et agit sur le coeur en accélérant le rythme cardiaque.

Les substances irritantes (plus de 40.000 substances ont été identifiées) et les goudrons ont une influence sur les bronches et les poumons. Ces derniers sont les principaux responsables de l'action cancérigène du tabac.

La majorité des fumeurs réguliers désire s'arrêter de fumer, mais un grand nombre échoue du fait de leur dépendance à la nicotine. Celle-ci est double:

- Dépendance psychologique et comportementale

- Dépendance physique

La première est due aux habitudes, aux gestes, aux rites, qui créent graduellement de véritables réflexes conditionnés. Quand à la dépendance physique, elle conduit le fumeur régulier à maintenir un certain niveau de nicotine dans le sang. Que celui-ci diminue et le fumeur ressent un besoin pressant, voire irrésistible de reprendre une cigarette à cause de la sensation de manque.

1.5 Le diabète

Environ 5% de la population occidentale est atteinte de diabète, maladie qui se caractérise par un excès de sucre (glucose) dans le sang, par un excès de poids et par des complications artérielles.

Le diabète est dû à un déficit de production d'une hormone fabriquée par le pancréas, l'insuline, qui favorise l'utilisation du glucose par les cellules .

Il existe en fait deux types très différent de diabète:

- La diabète insulino-dépendant (DID), est une forme sévère qui apparaît le plus souvent chez l'adolescent, mais parfois chez l'adulte non obèse. Il est caractérisé par une absence quasi totale d'insuline et il doit donc être traité exclusivement par des injections d'insuline.

- Le diabète non insulino-dépendant (DNID), est une forme modérée qui touche surtout les adultes, mais parfois également les adolescents. Il se caractérise par un déficit d'insuline par rapport au besoin et par une résistance de la cellule à l'action de l'insuline. Ce déficit et cette résistance sont à l'origine d'une difficile pénétration du glucose à l'intérieur de la cellule et son accumulation dans le sang.

Les deux types de diabète s'accompagnent d'une atteinte progressive des capillaires (petits vaisseaux) de divers organes dont le rein et la rétine et de lésions des nerfs périphériques. Ils sont considérés comme de véritables accélérateurs de l'athérosclérose.

1.6 Le syndrome X

Le syndrome X ou syndrome d'insulinorésistance se caractérise par la présence d'un certain nombre d'anomalies métaboliques : résistance à l'insuline, intolérance au glucose, production excessive d'insuline, élévation des triglycérides, diminution du HDL cholestérol, augmentation de la pression artérielle et obésité centrale.

Le moyen le plus simple de suspecter un syndrome X est le dépistage de l'obésité centrale. Dans cette dernière, la graisse se trouve plutôt au niveau des viscères et dans la moitié supérieure du corps. Cette forme d'obésité est dite masculine ou androïde. Dans l'obésité féminine ou gynoïde, la graisse se situe plutôt au niveau sous-cutané et dans la moitié inférieure du corps.

Actuellement, l'obésité androïde (composante du syndrome X) est reconnue comme facteur de risque cardio-vasculaire au même titre que le tabac et l'HTA.

Le calcul du rapport (RTH) entre le tour de taille (TT) et le tour des hanches (TH) permet de savoir facilement si une

personne a une distribution androïde des graisses:

RTH = TT en cm/TH en cm.

Avec un mètre de couturier, on peut mesurer le tour de taille au niveau de l'ombilic, et le tour des hanches au niveau de la plus grande largeur des hanches.

Le RTH normal est inférieur à 1 chez l'homme et inférieur à 0,8 chez la femme.

Une étude suédoise montre que les individus qui ont un RTH supérieur à 1 chez les hommes et à 0,8 chez les femmes, présentent un risque multiplié par quatre d'avoir un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

2. LES FACTEURS DE RISQUE MINEUR

Ils sont appelés ainsi car leur participation dans le développement des maladies cardio-vasculaires est moins importante que pour les risques majeurs.

2.1 L'excès de poids

L'excès de poids se traduit par une accumulation importante de graisse dans l'organisme, visible surtout au niveau du thorax et de l'abdomen. Cette accumulation est due soit à un déséquilibre entre l'apport et la dépense de calories, soit à un trouble métabolique.

On parle seulement d'obésité quand l'excès de poids est supérieur à 25% du poids estimé normal en utilisant par exemple la formule de Lorenz (voir chapitre suivant). Selon la distribution des graisses dans l'organisme, l'obésité peut être de type féminin ou de type masculin. Cette dernière est un des composants du syndrome X et aussi un facteur de risque cardio-vasculaire majeur.

Le rôle de l'excès de poids comme facteur de risque cardio-vasculaire est difficile à appréhender car généralement, il s'accompagne d'un cholestérol élevé, d'une absence d'activité physique et de diabète. On sait, que l'excès de poids demande au coeur un effort plus important pour envoyer le sang dans l'ensemble du corps et cet effort accru provoque souvent une augmentation de la tension artérielle.

Les statistiques montrent que chez les obèses, l'HTA est dix fois plus fréquente et le diabète huit fois plus fréquent que chez les sujets de poids normal. Les deux tiers des obèses ont un excès de cholestérol.

L'obésité chez les jeunes semble être nocive. Un excès de poids de 20 à 25% à l'âge de vingt-cinq ans accroît le risque d'HTA, d'hypercholestérolémie et plus tard de maladie coronarienne.

2.2 La Sédentarité

La sédentarité ou le manque d'activité physique est associée à un risque accru de maladie coronarienne. Un exercice physique régulier améliore la circulation sanguine, protège le coeur et les artères, et augmente le taux du bon cholestérol .

Parmi les exercices physiques, la course et la marche à pieds sont les sports les plus efficaces pour les artères. Ils permettent une utilisation optimale de l'oxygène par les cellules.

Des études ont montré que l'incidence de la maladie coronarienne est 1,3 fois plus importante chez ceux dont le travail demande moins d'effort que chez ceux dont l'effort au travail est physiquement éprouvant.

2.3 Le stress

Le stress est considéré aujourd'hui comme "le mal du siècle". Il est présent partout: chez le blessé, le joueur qui participe à un match très important, le parieur qui suit avec passion une course de chevaux, le jeune qui passe son bac. Tous ceux-là sont "stressés". Quel est donc cet état commun aux Hommes?

Le stress a été défini par Selye (1956) comme "une réponse non spécifique de l'organisme à toute demande qui lui est faite". Cette définition signifie que n'importe quelle demande (physique, psychologique ou émotionnelle, bonne ou mauvaise) provoque une réponse biologique de l'organisme identique et stéréotypée, caractérisée essentiellement par une sécrétion d'adrénaline, substance qui provoque une vasoconstriction et donc une
augmentation de la tension artérielle, et une accélération de la fréquence cardiaque.

Les facteurs qui provoquent le stress (stresseurs) peuvent être très divers : froid, chaleur, choc opératoire, traumatisme, divorce, perte d'emploi, perte d'un être cher, colère, surcharge de travail, maladie des enfants.....

L'accumulation de ces événements de la vie accroît l'intensité du stress et entraîne une détérioration de l'état de santé. Une échelle des événements récents de la vie a été mise au point par Holmes et Rahe. Elle permet de connaître le poids de ces événements dans l'apparition du stress. Les événements peuvent être heureux ou malheureux mais l'essentiel réside dans le fait que l'effort d'adaptation génère un certain niveau de stress chez l'individu. Plus la personne aura à affronter des événements stressants dans une période de temps donnée, plus elle aura la possibilité de connaître des problèmes importants de santé au cours de l'année suivante. Des études épidémiologiques montrent, par exemple, que le risque de tomber malade est plus important dans l'année qui suit le veuvage, la perte d'un emploi ou un divorce.

ÉCHELLE DES ÉVÉNEMENTS RÉCENTS DE LA VIE

(d'après Holmes et Rahe)

QUELS SONT LES ÉVÈNEMENTS SURVENUS DANS VOTRE VIE L'ANNÉES DERNIÈRE?

Événements Points Événements Points

_____________________________________________________________________________________________

Décès du conjoint 100 Changement de responsabilité

Séparation 65 professionnelle 30

Décès d'un parent proche 63 Fils ou fille quittant le domicile 29

Accident ou maladie personnelle 53 Ennui avec la belle famille 29

Mariage 50 Epoux commençant ou arrêtant

Perte d'un travail 47 de travailler 29

Réconciliation conjugale 45 Exploit personnelle remarquable 28

Retraite 45 Changement d'habitudes personnelles 24

Modification de l'état de santé Ennui avec un supérieur au travail 23

d'un membre de la famille 44 Changement d'horaires ou de condition

Grossesse 40 travail 20

Difficultés sexuelles 39 Déménagement 20

Nouvelle personne dans la famille 39 Changement d'école 20

Changement subit de ressources Changement de loisir 19

financières 38 Changement d'activité sociale 18

Décès d'un ami proche 37 Prise d'une hypothèque partielle sur

Nouveau type de profession 36 la maison 17

Augmentation ou diminution des Changement d'habitudes de sommeil 16

disputes avec son partenaire 35 Changement dans la fréquence des

Prise d'une grosse hypothèque sur réunions familiales 15

votre maison 31 Changement vestimentaire 15

Saisie hypothécaire ou emprunt 30 Vacances 13

Violations mineures de la loi 11

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SCORE: En additionnant les points vous trouverez votre niveau de stress.

- 0 à 149 : peu de stress

- 150 à 199 : stress léger

- 200 à 299 : stress modéré

- 300 et plus: stress important

Quand les stresseurs agissent en permanence, l'organisme devient incapable de faire face aux agressions car une espèce de désadaptation ou d'incapacité se produit. Le stress est alors un facteur de risque d'hypertension artérielle ou des maladies coronariennes en soumettant les artères à des spasmes répétés (vasoconstrictions répétées) qui finissent par les épuiser.

Les sujets ne réagissent pas de la même façon face aux stresseurs. En général, on distingue deux types de profil psychologique qui répondent différemment aux stresseurs.

Le profil "A" ou "coronagène", plus exposé au stress, conçoit la vie comme une lutte permanente. Il est toujours en quête de l'approbation sociale, fréquemment pressé et impatient, perfectionniste et ambitieux. Il aime travailler beaucoup et a l'habitude de mener parallèlement plusieurs activités. Ponctuel et compétiteur, il anticipe dans la conversation lorsque l'interlocuteur ne termine pas assez vite ses phrases.

Par contre, le profil B est plutôt introverti, détendu, patient et poli. En fait ce profil peut se définir par l'absence des traits qui caractérisent le profil A.

Il est bien évident que le type A est plus exposé aux maladies cardio-vasculaires que le B. Ainsi le risque d'infarctus du myocarde est 2,5 fois supérieur chez les sujets à profil A. Ce risque est encore multiplié par 2 en ce qui concerne les récidives d'infarctus.

Si vous voulez savoir à quel profil vous appartenez il suffit de répondre à l'auto-questionnaire ci-dessous.

TEST DE COMPORTEMENT

Répondez à chaque question en entourant d'un cercle le chiffre qui s'applique le mieux à votre comportement.

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1) Inexact aux rendez-vous 1 2 3 4 5 6 7 8 Jamais en retard

2) Pas d'esprit de compétition 1 2 3 4 5 6 7 8 Très compétitif

3) Jamais pressé, même sous pression 1 2 3 4 5 6 7 8 Toujours pressé

4) Aborde une seule chose à la fois 1 2 3 4 5 6 7 8 Fait plusieurs choses à la fois

5) Lent à tout faire (manger, marcher, parler) 1 2 3 4 5 6 7 8 Pressé pour tout

6) Réfléchit avant d'exprimer ses sentiments 1 2 3 4 5 6 7 8 Impulsif en s 'exprimant

7) Plusieurs centres d'intérêts 1 2 3 4 5 6 7 8 Peu de centres d'intérêts

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Interprétation des résultats

Additionnez maintenant vos scores et regardez dans quelle catégorie vous vous situez.

* Moins de 30 : type B certain

* 30 - 33 : type B possible

* 34 - 36 : type A possible

* 37 - 40 : type A modéré

* plus de 40 : type A extrême

En répondant attentivement aux questions du test d'évaluation du stress vous pouvez mesurer votre niveau de stress et prendre les mesures nécessaires pour neutraliser un certain nombre de stresseurs.

TEST D'ÉVALUATION DU STRESS

Répondez aux questions suivantes en vous référant au mois passé.

- Si vous n'avez jamais ressenti un des items, marquez 1

- Parfois, marquez 2

- Souvent, marquez 3

- quotidiennement, marquez 4

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ITEMS Jamais Parfois Souvent Quotid.

_________________________________________________________

1. Maux de tête 1 2 3 4

2. Difficulté pour dormir 1 2 3 4

3. Fatigue 1 2 3 4

4. Suralimentation 1 2 3 4

5. Constipation 1 2 3 4

6. Douleur au bas du dos 1 2 3 4

7. Problèmes allergiques 1 2 3 4

8. Sensation de nervosité 1 2 3 4

9. Cauchemars 1 2 3 4

10. Tension artérielle élevée 1 2 3 4

11. Urticaire 1 2 3 4

12. Consommation d'alcool 1 2 3 4

13. Infections mineures 1 2 3 4

14. Indigestion 1 2 3 4

15. Respiration rapide 1 2 3 4

16. Inquiétudes 1 2 3 4

17. Nausées ou vomissements 1 2 3 4

18. Irritabilité 1 2 3 4

19. Migraines 1 2 3 4

20. Insomnies du matin 1 2 3 4

21. Perte d'appétit 1 2 3 4

22. Diarrhée 1 2 3 4

23. Mal au cou ou à l'épaule 1 2 3 4

24. Crise d'asthme 1 2 3 4

25. Crise de colite 1 2 3 4

26. Période de dépression 1 2 3 4

27. Grippe ou coup de froid 1 2 3 4

28. Accidents mineurs 1 2 3 4

29. Tranquillisants 1 2 3 4

30. Antidépresseurs 1 2 3 4

31. Ulcère digestif 1 2 3 4

32. Mains ou pieds froids 1 2 3 4

33. Palpitations cardiaques 1 2 3 4

34. Problèmes sexuels 1 2 3 4

35. Angoisse 1 2 3 4

36. Colères 1 2 3 4

37. Difficulté à communiquer 1 2 3 4

38. Incapacité à se concentrer 1 2 3 4

39. Manque d'amour propre 1 2 3 4

40. Sensation de dépression 1 2 3 4

41. Pleurs 1 2 3 4

42. Difficultés à prendre des 1 2 3 4

décisions

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SCORE (il n'est valable que pour un mois)

- Moins de 50 : vous allez très bien

- 50 à 80 : vous êtes légèrement stressé

- 81 à 109 : vous êtes moyennement stressé

- 110 et plus : vous devez, de façon urgente, réduire

votre niveau de stress.