2. LA RUBEOLE, LA RUBEOLE CONGENITALE

La rubéole est une maladie virale fréquente chez l'enfant, surtout entre 5 et 9 ans. Elle représente encore aujourd'hui un problème de santé publique, du fait de son effet nocif sur le foetus au cours des trois premiers mois de son développement.

Selon les données recueillies par le réseau RENARUB (réseau de laboratoires d'analyses de biologie médicale français), l'incidence de rubéole congénitale était de 1,3 pour 100.000 naissances, en 1993 (6). Ce chiffre ne reflète pas la réalité, car un certain nombre de rubéoles congénitales ne sont pas diagnostiquées à la naissance.

La séropositivité des femmes françaises en âge de procréer est de 85 à 95 %. 

Chez la femme, la primo-infection au cours des trois premiers mois de la grossesse est à l’origine de la rubéole congénitale, responsable de malformations isolées ou simultanées d'un certain nombre d'organes chez le foetus. La gravité des  malformations dépend surtout de la précocité de l'infection pendant le premier trimestre de gestation. Les organes atteints sont principalement:

- le coeur: sténose pulmonaire, persistance du canal artériel, communication inter-auriculaire ou inter-ventriculaire;

- l'oeil: choriorétinite, cataracte, micropthalmie, glaucome;

- l'oreille: surdité;

- cerveau: microcéphalie, arriération mentale, méningo-encéphalite;
- divers: purpura, hépatosplénomégalie, jaunisse;

En outre, la rubéole congénitale peut aussi provoquer la mort foetale et un avortement spontané.

2.1 Le dépistage

Le dépistage doit être proposé à toutes les femmes non vaccinées avant la grossesse afin de savoir si elles ont des défenses immunitaires contre la rubéole. En outre, toute femme, au début de la grossesse, qui ignore si elle a eu la rubéole ou a été vaccinée, doit être dépistée le plus rapidement possible. Si le test est négatif (séronégativé), une surveillance sérologique au cours du premier trimestre doit être mise en place (deuxième test sérologique vers la dix-septième semaine de grossesse).  

En France, le test de dépistage chez la femme enceinte est obligatoire depuis 1978 et repose sur le dosage des anticorps rubéoliques dans le sérum. Les tests les plus utilisés sont:

- l'inhibition de l'hémagglutination (IHA). Un résultat de 1/120e voir 1/140e signifie que la personne est protégée contre la rubéole;

- le dosage immunoenzymatique (ELISA);

Ces tests satisfont à tous les critères spécifiés.

2.2 La prévention

La prévention primaire comporte essentiellement  la vaccination systématique de toutes les filles avant la puberté et des femmes non immunisées avant la grossesse.

L'objectif principal est d'obtenir 100% de couverture vaccinale chez les femmes en âge de procréer. Pour arriver à ces fins, la meilleure stratégie repose sur la vaccination universelle.  En France, le vaccin contre la rubéole est proposé à partir de 12 mois avec un rattrapage à l'âge de 6 ans pour les enfants non vaccinés. Une revaccination entre 11 et 13 ans permet de réactiver l'immunité des enfants vaccinés entre 1 à 2 ans et de récupérer les personnes qui ont eu une mauvaise réponse à la primo-vaccination, ainsi que toutes celles qui ont encore échappé à la vaccination. Le vaccin est efficace (dans 90% des cas), sûr et acceptable. Il n'est pas recommandé de vacciner les femmes  au début de la grossesse du fait de l'action théoriquement tératogène du virus du vaccin. Cependant, la vaccination d'une femme qui ignore qu'elle est enceinte, ne doit pas être considérée comme une indication d'avortement. Il faut en tout cas l'informer sur le risque, en sachant que la décision finale  appartient aux parents. Toutefois, une étude montre qu'aucune malformation n'a été découverte chez 300 enfants américains nés de femmes vaccinées, au cours du premier trimestre de leur grossesse, par méconnaissance de leur état (7).

Chez la femme enceinte, infectée au cours des trois premiers mois de la grossesse la seule mesure préventive est l'avortement thérapeutique, car il existe un risque très élevé de malformation chez le fœtus.

3. LA TOXOPLASMOSE, LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE

La toxoplasmose est une maladie fréquente et généralement asymptomatique chez l'adulte. Elle est provoquée par le Toxoplasma gondii, parasite qui se trouve à l'intérieur de la cellule et dont les kystes sont situés dans les muscles et le tissu nerveux, spécialement la rétine.  

Le chat est un réservoir privilégié du parasite et transmet la maladie par l'intermédiaire de ses selles infectées d'oocytes (oeufs du parasite). La toxoplasmose est aussi transmise par l'ingestion des kystes contenus dans certaines viandes crues.

Chez l'adulte immunocompétent, la toxoplasmose passe complètement inaperçue; rarement, elle donne une symptomatologie. Celle-ci se caractérise par une fébricule, une asthénie et des adénopathies au niveau occipital et du cou (jugulo-carotidien).

Chez l'adulte immunodéprimé, cirrhotique ou cancéreux, la maladie peut se manifester par un syndrome infectieux grave.

Une primo-infection chez la femme enceinte est grave car elle peut  infecter le foetus et provoquer un avortement spontané ou des lésions importantes chez le foetus. 

La probabilité de transmettre la maladie au foetus (si la femme n'est pas traitée) est de 15% au premier trimestre, 45% au deuxième trimestre et 68% au troisième (9). Environ 8% des nouveau-nés infectés auront des lésions importantes (10).

La gravité de ces lésions dépend de la date de la contamination foetale. Ainsi, une toxoplasmose congénitale apparue au cours:

- du premier trimestre, peut provoquer chez le  nouveau-né des anomalies très importantes: troubles oculaires (iridocyclites, choriorétinite), neurologiques (microcéphalie, hydrocéphalie, épilepsie, retard psychomoteur, oligophrénie);

- du deuxième trimestre, laisse des séquelles  d'ordre neurologique (encéphalopathie, crises convulsives, hypotonie)

- du troisième trimestre, peut provoquer un ictère néonatal intense avec hépatosplénomégalie et purpura.

Si le nouveau-né ne présente aucun type de malformation apparente, une surveillance oculaire est recommandée, en raison de la persistance de kystes au niveau de la rétine.

En France, la fréquence du test sérologique positif de la toxoplasmose (séroprévalence) chez la femme en âge de procréer  est de 50 à 70%. Le taux de séroconversion chez la femme enceinte est de 0,8 à 2% et l'incidence de toxoplasmose congénitale de 1 à 3 pour 1.000 naissances (700 à 2.000 cas par an).

3.1 Le dépistage

Le but du dépistage de la toxoplasmose est de déceler le plus précocement possible une primo-infection et de détecter les patientes non immunisées exposées au risque de toxoplasmose.

Ce dépistage doit être proposé avant le début de la grossesse ou le plus rapidement possible au cours de celle-ci.

Toutes les femmes enceintes séronégatives doivent être contrôlées mensuellement (surveillance sérologique) afin de déceler une séroconversion et permettre de la dater par rapport au début de la grossesse.

Les tests sérologiques détectent l'apparition des immunoglobulines (Ig) spécifiques. En cas d'infection, trois types d’immunoglobulines (IgM, IgA, IgE) atteignent leur taux maximal en 15 jours et l'IgG en  2 à 4 semaines. Les tests utilisés sont:

- Le Dye test (Sabin Feldman);

- Le test d'immunofluorescence indirecte;

- L'ELISA;

- Le test d'agglutination directe sensibilisé;

- L'ISA;

- L'ISAGA.

3.2 La prévention

La prévention de la toxoplasmose congénitale repose sur:

- la détection des femmes séronégatives. En France, depuis 1978, le dépistage est obligatoire pour la femme au moment de l'examen prénuptial et de la déclaration de grossesse.

- le respect de certaines mesures d'hygiène chez la femme enceinte non immunisée (séronégative): éviter de manipuler la viande crue, de caresser les chats et de manipuler leurs litières; bien cuire la viande et les légumes.

- la surveillance sérologique mensuelle pour toutes les femmes enceintes séronégatives.

- le traitement à base de spiramycine pour toutes les femmes enceintes qui font une séroconversion au cours de leur grossesse. Le traitement réduit de 50% le risque d'infection foetale.

- le conseil pour les femmes qui ont eu une toxoplasmose aiguë d'attendre six mois avant de débuter une grossesse.

4. L'HEPATITE VIRALE

L'hépatite virale est une maladie endémique, produite par différents types de virus: A, B, C, D, E. Une étude récente a mis en évidence l’existence de trois nouveaux virus appelés GBV-A, GBV-B et GBV-C.  

L'hépatite virale se caractérise principalement par l'apparition d'un ictère accompagné d'asthénie, anorexie, céphalée, fébricule, arthralgies et hépatalgies. Mais dans la plupart des cas la maladie reste méconnue par le sujet, car elle est
 

asymptomatique ou donne des signes trop discrets. Cependant dans un pourcentage variable, selon le type de virus, la maladie peut avoir une évolution fatale ou grave vers l'hépatite fulminante, l'hépatite chronique, la cirrhose ou le cancer du foie.

L'hépatite A, produite par le virus A (VHA), se transmet généralement par l'ingestion d'aliments souillés par les matières fécales d'une personne atteinte de la maladie. Sa transmission sexuelle est encore douteuse, bien que des études aient montré la possibilité d'infection par contact oro-oral ou oro-anal.

L'hépatite A est la plus fréquente  (plus de 50% du total des cas), souvent bénigne, et rarement mortelle (taux de létalité d'environ 0.1%). Les groupes à risque se trouvent principalement chez le personnel sanitaire et des industries alimentaires.  

L'hépatite B (hépatite sérique, hépatite à antigène australienne), provoquée par le virus B (VHB), est une affection plus fréquente chez l'adolescent et le jeune adulte.

La transmission de la maladie se fait par voie sanguine, sexuelle ou mère-enfant. Le virus B, qui contient divers types d'antigènes (HBs, HBc, HBe), se trouve dans le sang et dans des sécrétions ou liquides biologiques (salive, sperme, selles, sécrétions vaginales).

La maladie est souvent asymptomatique (70 à 90% de cas). Sur 100 personnes contaminées par le VHB (11), seulement une seule aura une hépatite fulminante et 10 évolueront vers la chronicité. Parmi ces dernières, 3 auront un foie normal, 4 auront une hépatite chronique caractérisée par des anomalies des preuves hépatiques et 3 auront des hépatites chroniques actives qui évolueront souvent vers la cirrhose ou l’hépatocarcinome (Cancer du foie).  

En France, on estime à 2 millions le nombre de cas d'hépatite B, parmi lesquels 200.000 sont porteurs chroniques de l'antigène HBc et contagieux (12).

Selon le réseau national de surveillance des maladies transmissibles, il existe, en France, de 33.000 à 100.000  nouveaux cas annuels d'hépatite B. Elle est plus fréquente chez l'homme et dans le groupe d'âge des 20 - 29 ans (13).

La contamination la plus fréquente semble être la voie sexuelle suivie de la voie sanguine chez les toxicomanes et le personnel médical et paramédical (matériel de soins contaminé). La contamination mère-enfant se fait après la naissance, au cours des premiers mois. Sur 800.000 naissances annuelles, on compte 8.000 enfants infectés par cette voie de transmission; la plupart de ces enfants développeront une hépatite chronique. 

L'hépatite D est un type d'hépatite qui ne se développe que s'il y a une infection simultanée VHB et VHD  ou si la personne a été préalablement infectée par le VHB. En effet, le VHD a besoin de la présence du virus de l'hépatite B pour assurer sa multiplication. On estime qu'il existe à l'échelle mondiale  15 millions de personnes infectées par le VHD avec une incidence très importante dans les pays tropicaux ou subtropicaux.

L'hépatite C est un problème de santé publique important du fait de sa prévalence. On considère qu'environ 500.000 personnes ont été infectées et le plus grand nombre à l'occasion d'une transfusion sanguine. Ce risque de contamination a diminué grâceau dépistage de l’hépatite C chez les donneurs du sang. En outre, on estime que 80% des toxicomanes sont contaminés par le VHC.

La maladie est très souvent asymptomatique et plus de la moitié des cas évolue vers l’hépatite chronique et plus tard (10 à 20 ans) vers la cirrhose (20% de cas d’hépatite chronique).  

L'hépatite E est provoquée par le VHE et transmise par voie oro-fécale. Elle est plus fréquente dans certains pays en voie de développement (Inde, Mexique,..) et chez les jeunes.

Les hépatites C et E représentent environ 95% des hépatites antérieurement appelées non A, non B . Il reste encore un pourcentage réduit d'hépatites succédant à une transfusion sanguine où les tests pour dépister une infection B ou C sont négatifs. Il est probable que ces hépatites sont dues à d'autres virus non encore identifiés ou à ceux récemment découverts (GVB-A, GVB-B, GVB-C). 

4.1 Le dépistage

Le dépistage de l'hépatite A repose sur l'utilisation des méthodes de type ELISA et radio-immunologiques (RIA). Ces tests ont une spécificité et sensibilité convenable et répondent aux critères définis pour les tests de dépistage.

Le dépistage de l'hépatite B se fait par la détection des antigènes et des anticorps propres à ce type d'hépatite. Les antigènes décelés sont connus sous les sigles: HBs et HBe, et les anticorps sous les noms: anti-HBs, anti-HBc et anti-HBe.

Ce dépistage doit être adressé aux  groupes à haut risque: les toxicomanes utilisant la voie intraveineuse, les partenaires sexuels multiples, les hémodialysés, les hémophiles, les polytransfusés, les enfants nés de mère infectée par le VHB et le personnel sanitaire.  

Le dépistage de l'hépatite D (infection à VHB et à VHD) a pour objectif de déceler la présence d'anticorps anti-D ou d'antigène D. Ces derniers sont détectés par radio-immunologie ou enzymo-immunologie.

Si l'infection est simultanée (VHB et VHD) le diagnostic est fait devant la présence d'anticorps anti-D de type IgM et d'anti-HBc du même type. La persistance d'anticorps anti-D est un signe d'évolution vers la chronicité.

Si l'infection se produit chez une personne déjà contaminée par le VHB (porteur chronique d'Ag HBs) l'anticorps anti-D de type IgM est présent mais l'anti-HBc de type IgM est absent.  

Le dépistage de l'hépatite C repose sur la détection d'anticorps anti-VHC. Il se fait par la méthode ELISA de deuxième et troisième génération. Cependant si les résultats sont positifs, il faut pratiquer un test de confirmation RIBA. Si ce test donne des résultats ambigus, le test PCR qui décèle l'ADN du VHC, pourrait être utile.  

L'anticorps anti-VHC est présent dans le sérum 30 à 90 jours après l'infection et il persiste très longtemps voire toute la vie. Sa présence témoigne donc d'une infection passée ou d'une infection encore active avec multiplication virale persistante. Face à cette ambiguïté, le détection de l'ADN du VHC pourrait trancher entre ces deux possibilités.  

L'hépatite E peut être détectée grâce à la présence des anticorps anti-VHE de type IgM et IgG. Mais les tests de détection de cette hépatite ne sont pas encore commercialisés.

4.2 La prévention

La prévention primaire de l'hépatite A passe par l'application de mesures d'hygiène, notamment le contrôle de la qualité de l'eau et la vaccination. Cette dernière protège l'individu pendant une longue période (environ 10 ans).

En France, le vaccin contre le VHA n'est pas obligatoire, mais il faudrait le proposer à ceux qui voyagent dans des régions endémiques aux personnels sanitaires et aux personnels des institutions pour handicapés.

La prévention primaire de l'hépatite B passe par la vaccination, qui est proposée actuellement aux enfants, à partir de 2 mois. En attendant que la couverture vaccinale soit généralisée, elle doit aussi être pratiquée chez les groupes à haut risque et aux patients qui vont recevoir une greffe, les handicapés mentaux vivant en institution, l'entourage familial d'un porteur chronique du virus. Depuis 1991, la vaccination contre l'hépatite B est obligatoire pour le personnel de santé.

Pour les personnes infectées accidentellement par piqûre ou chez le nouveau-né d'une mère infectée par le VHB, il est impératif de procéder à une injection le plus rapidement possible d'immunoglobulines riches en anticorps anti-HBs associée à une vaccination.

Pour le virus de l'hépatite D, la prévention est la même que pour le VHB. Etant donné sa dépendance vis-à-vis du virus B,  la prévention repose donc sur la vaccination contre le VHB.  

Actuellement, il n'existe pas de vaccin contre l'hépatite C et la prévention se traduit donc par l'application des mesures générales de protection contre le contact avec du sang infecté par le VHC. Ces mesures concernent principalement le personnel de santé et les toxicomanes.

5. LA CHLAMYDIA TRACHOMATIS

La chlamydia trachomatis est un micro-organisme gram-négatif qui se développe à l'intérieur de la cellule. Elle est à l'origine d'un certain nombre de maladies (trachome, maladie de Nicolas Favre, infections sexuellement transmises).

Les chlamydia trachomatis responsables des infections sexuellement transmises, provoquent :

- chez l'homme, des épididymites, des urétrites, des arthrites, des stomatites et des pharyngites;

- chez la femme, des endocervicites, des bartholinites, des urétrites, des endométrites, des périhépatites, des péritonites et des salpingites aiguës et chroniques (représentant ainsi la première cause de stérilité tubaire);

- chez la femme enceinte, des avortements spontanés, des morts foetales et des grossesses extra-utérines;

- chez le nouveau-né et le nourrisson, des conjonctivites, des pneumonies, des laryngites et des otites.

L'infection à chlamydia trachomatis ne permet pas à l'organisme d'éviter une réinfection, car aucune immunité acquise n'a été prouvée. Elle touche principalement les jeunes adultes et serait à l'origine de quarante mille nouveaux cas de salpingites par an. Ces dernières peuvent provoquer une stérilité ou une grossesse extra-utérine.  

5.1 Le dépistage et la prévention

Le dépistage pourrait éventuellement s'adresser plus particulièrement aux femmes enceintes en raison des atteintes néonatales ou périnatales provoquées par ce micro-organisme.

Néanmoins, le dépistage n'est pas recommandé, en raison de l'absence d'un test efficace et du manque de données relatives au coût-efficacité de cette action. Ce déficit d'information est dû, entre autres, à l'insuffisance des données statistiques sur les femmes enceintes atteintes de cette maladie et  sur la transmission au nouveau-né.

Les tests sérologiques utilisés actuellement n'ont ni une sensibilité ni spécificité convenables et les autres examens  ne réunissent pas tous les critères pour être utilisés comme un test de dépistage (simplicité, coût....). Parmi ces tests on peut mentionner, la micro-immunofluorescence (MIF) et le test d'ELISA. De nouveaux tests sont en évaluation, comme par exemple la recherche de l'antigène chlamydien dans les urines, qui pourrait éventuellement être utilisé comme test de dépistage.  

Le diagnostic d'une infection active se fait principalement par la mise en évidence de chlamydia trachomatis par culture et par la présence d'anticorps (test de MIF ou ELISA).

La prévention primaire comporte des mesures semblables aux autres maladies sexuellement transmissibles. La prévention secondaire repose principalement sur le diagnostic et le traitement précoce de l’infection, notamment chez la femme enceinte.