V - Le traitement et l'observance

1.3 Les tonicardiaques

1.4 Les vasodilatateurs coronariens

1.5 Les antiarythmiques

1.6 Les anticoagulants et les thrombolytiques

2. Le traitement chirurgical

3. L'observance

LE TRAITEMENT ET L'OBSERVANCE

1. LES MEDICAMENTS CARDIO-VASCULAIRES

Les principales familles de médicaments cardio-vasculaires sont :

- les diurétiques

- les anti-hypertenseurs

- les tonicardiaques

- les vasodilatateurs

- les antiarythmiques

- les anticoagulants et les thrombolytiques

1.1 Les diurétiques

Les diurétiques augmentent l'élimination urinaire de l'eau et du sodium. Ils agissent au niveau du rein en inhibant la réabsorption du sodium. Selon le type de diurétique, cette inhibition se réalise en différents points de l'appareil de filtration du rein.

Les diurétiques sont utilisés en cardiologie comme anti-hypertenseurs et dans l'insuffisance cardiaque pour réduire les oedèmes.

Les diurétiques plus connus sont les suivants :

La furosémide: Lasilix®

La bumétanide: Burinex® ®

La chlorthalidone: Hygroton®

La clopamide: Brinaldix®

L'hydrochlorothiazide: Esidrex®

L'hydrofluméthiazide: Léodrine®

L'indapamide: Fludex®

La spironolactone: Aldactone®

L'amiloride: Modamide®

Le Triamtérène: Tériam®.

Les effets secondaires dus au traitement diurétique sont la diminution du sodium sanguin (hyponatrémie) et du potasium (hypokaliémie).

L'hyponatrémie s'accompagne d'une déshydratation caractérisée par une perte de poids, une chute brutale de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position debout (hypotension orthostatique) et d'asthénie. Pour corriger l'hyponatrémie, il faut donner de l'eau, du sel et arrêter le traitement diurétique.

L'hypokaliémie, complication la plus fréquente du traitement par certains diurétiques, se manifeste par des crampes musculaires et par la diminution de la force musculaire (asthénie).

1.2 Les anti-hypertenseurs

Il existe six grands groupes de médicaments anti-hypertenseurs: les diurétiques (voir chapitre précédent), les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les anti-adrénergiques centraux et les autres vasodilatateurs.

Les bêtabloquants agissent en diminuant la force de contraction et la fréquence cardiaque. Ils réduisent aussi la sécrétion par le rein de la rénine diminuant ainsi la quantité de sang expulsé par le coeur en une minute (débit cardiaque) et par conséquent la tension artérielle (effet hypotenseur).

Les bêtabloquants sont essentiellement utilisés dans le traitement de:

- l'hypertension artérielle;

- l'ischémie coronaire; par leur action sur la contraction et la fréquence cardiaque, ils restreignent le travail du coeur et diminuent ainsi les besoins en oxygène du muscle cardiaque.

- les tachycardies sinusales.

Les principaux effets secondaires sont des éruptions cutanées, des manifestations psychiques (effets sédatifs, dépressifs, insomnies) et des manifestations générales (asthénie).

Il existe un grand nombre de bêtabloquants, dont certains ont une action plus spécifique sur le coeur parmi lesquels on trouve:

L'acébutolol: Sectral®

L'aténolol: Ténormine®

Le métoprolol: Lopressor®, Seloken®

Le bétaxolol: Kerlone®.

Les inhibiteurs calciques agissent sur la musculature lisse des parois artérielles qu'ils dilatent produisant une diminution des résistances périphériques. Ils diminuent la force de contraction cardiaque et certains d'entre eux ont en plus un effet dépressif sur la conduction électrique entre les auricules et les ventricules (conduction auriculo-ventriculaire).

Les inhibiteurs calciques sont indiqués dans le traitement de l'hypertension artérielle, de l'insuffisance cardiaque et aussi comme anti-arythmiques (le diltiazen et le vérapamil).

Les effets indésirables les plus fréquents de dérivés des dihydropirydines sont habituellement liés à la vasodilatation périphérique: oedèmes des jambes, rougeurs du visage, céphalées, bouffées de chaleur, nausées, hypotension et tachycardie. Ces effets sont présents en début de traitement.

Les effets indésirables du vérapamil sont digestifs (constipation). On observe aussi de la fatigue, de la nervosité et des troubles cardio-vasculaires (bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, hypotension et oedème périphérique).

Le diltiazem peut entraîner des bradycardies et des blocs auriculo-ventriculaires.

L'arsenal thérapeutique des inhibiteurs calciques comporte:

Les dihydropyridines:

* La nifédipine: Adalate®

* La nicardipine: Loxen®

* La nitrendipine: Baypress®, Nidrel®

* L'amlodipine: Amlor®

Le diltiazem: Tildiem®

Le vérapamil: Isoptine®

Le bépridil: Cordium®.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) empêchent la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II, en inhibant l'action d'une enzyme (appelée de conversion) qui favorise cette conversion. Il s'ensuit une diminution de l'angiotensine II, substance dotée d'un grand pouvoir vasoconstricteur et donc hypertenseur.

Parmi les effets indésirables généraux plus connus figurent la toux sèche, des troubles du goût et des réactions cutanées.

Les IEC disponibles sont:

* Le bénazépril: Briem®, Cibacène®)

* Le captopril: Lopril®, Captolane®

* L'énalapril Rénitec®

* Le lésinopril: Prinil®, Zestril®

* Le quinapril: Korec®

* Le ramipril: Triatec®

* Le périndopril: Coversyl®.

Les anti-adrénergiques centraux agissent sur les centres sympathiques situés à la base du cerveau. Ils inhibent le tonus sympathique périphérique, provoquant une relaxation
de la musculature lisse de la paroi artérielle qui se traduit par une vasodilatation. Parmi ces médicaments on trouve:

* L'alphamétyl dopa: Aldomet®

* La clonide: Catapressan®

Les effets indésirables les plus fréquents sont la somnolence et la sécheresse de la bouche.

Les autres vasodilatateurs ont une action directe sur la musculature lisse de la paroi artérielle entraînant une vasodilatation. Les plus connus sont:

* La dihydralazine: Népressol®

* Le minoxidil: Lonoten®

* La prazosine: Alpress®.

L'effet indésirable le plus fréquent est la tachycardie sinusale.

1.3 Les tonicardiaques

Les tonicardiaques majeurs sont extraits d'une plante, la digitale. Ces médicaments renforcent la contraction du coeur et en ralentissent la fréquence. Ils sont essentiellement utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et des troubles du rythme du coeur.

Les tonicardiaques les plus connus sont:

* La digotoxine: Digitaline®

* L'acétyl-digitoxine: Acylanide®

* La digoxine: Digoxine Nativelle®.

Les effets indésirables les plus fréquents sont la perte de l'appétit (anorexie) et les nausées.

En cas de surdosage les effets extracardiaques d'intoxication digitalique les plus fréquents sont digestifs: anorexie, nausées, vomissements et troubles du transit intestinal. Plus rarement, on peut retrouver des
signes troubles de la vision (les objets paraissent colorés en vert ou en jaune).

Le signe cardiaque le plus fréquent est la présence d'extrasystoles ventriculaires, qui peuvent être le prélude des troubles cardiaques plus graves (tachycardie voire fibrillation). l'intoxication digitalique s'accompagne aussi d'une baisse du potassium sanguin (hypokaliémie).

Tout surdosage de digitalique suppose l'arrêt immédiat du traitement.

1.4 Les vasodilatateurs coronariens : les dérivés nitrés

Les dérivés nitrés agissent sur la musculature lisse de la paroi des vaisseaux, provoquant une dilatation essentiellement veineuse, mais aussi des artères coronaires et des artérioles. Ils sont donc utilisés dans le traitement de l'angine de poitrine, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance cardiaque aiguë.

Les dérivés nitrés commercialisés sont:

* La trinitrine:

- Par voie sublinguale: Trinitrine Laleuf®, Trinitrine caféine®, natirose®

- Par voie orale: Lénitral®, Corditrine®

- Par voie percutanée: Lénitral pommade®, cordipatch®, diafusor®

* Par voie intraveineuse: Lénitral injectable®

* Le dinitrate d'isorbide:

- Par voie sublinguale: Risordan®, Sorbitrate®

- Par voie orale: Disorlon®, Langoran®

- Par voie intraveineuse: Risordan®

Les effets secondaires les plus fréquents sont l'hypotension, les maux de tête (céphalées), les tachycardies et les bouffées de chaleur.

1.5 Les antiarythmiques

Les antiarythmiques constituent un groupe très hétérogène de médicaments dont les modes d'action sont très divers.

Ils sont utilisés dans le traitement de différents types de troubles du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire, extrasystoles ventriculaires..)

et sont classés selon leur action en quatre groupes thérapeutiques:

Groupe I:

* Les sels de quinidine: Quinicardine®, Cardioquine®, Longacor®, Sérécor®)

* La procaïnamide: Pronestyl®)

* Le disopyramide: Rythmodan®

* La lidocaïne: Xylocaïne®

* La flécaïnide: Flécaïne®

* La propafénone: Rythmol®.

Groupe II: les bêtabloquants (voire antihypertenseurs).

Groupe III:

* L'amiodarone: Cordarone®

* Le sotalol: Sotalex®

* Le brétylium; Brétylate®.

Groupe IV:

* Le vérapamil: Isoptine®.

Les effets indésirables sont multiples et divers, dépendants du type de médicament. Ainsi, les sels de quinine peuvent provoquer des troubles digestifs( nausées, vomissements, diarrhée). Plus rarement, ils sont à l'origine de réactions allergiques (fièvre, rash cutané) et de troubles cardiaques (hypotension, tachycardie ou fibrillation ventriculaire). La lidocaïne peut provoquer des troubles neurologiques (vertiges, tremblements, crises convulsives, paresthésies, ataxie).

1.6 Les anticoagulants et les thrombolytiques

Les anticoagulants interviennent dans le processus de coagulation sanguine en empêchant la formation de caillots. Parmi les anticoagulants les plus utilisés se trouvent l'héparine et les antivitamines K.

L'héparine est prescrite dans le traitement de la phlébite des membres inférieurs, de l'infarctus du myocarde, de l'embolie pulmonaire, des thromboses et embolies artérielles des membres.

Les antivitamines K, comme leur nom l'indique, inhibent l'action de la vitamine K, élément central du mécanisme de coagulation sanguine. Il existe deux groupes d'antivitamines K:

- Les coumariniques:

* Le biscoumacétate d'éthyle: Tromexane®

* L'acénocoumarol: Sintrom®

* La warfarine sodique: coumadine®

- Les dérivés de l'indanedione:

* La phényl-indane-dione: Pindione®

* La fluorophényl-indanedione: Préviscan®.

Les indications les plus courantes des antivitamines K sont la fibrillation auriculaire, l'infarctus du myocarde, les patients porteurs d'une prothèse mécanique valvulaire.

Tout traitement avec des anticoagulants nécessite un contrôle régulier du temps de coagulation du sang pour éviter tout surdosage qui peut être à l'origine de complications hémorragiques graves.

2. TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie cardiaque s'est développée de façon spectaculaire au cours des quarante dernières années, grâce à la mise au point du coeur-poumon artificiel en 1955 qui a permis les opérations "à coeur ouvert" avec arrêt cardiaque.

Ces interventions sont variées, et parmi les plus fréquentes on trouve le pontage coronarien, les prothèses valvulaires, la correction des malformations cardiaques congénitales et la greffe cardiaque.

Les interventions "à cœur fermé" (sans ouverture du thorax) connaissent aujourd'hui un important développement et leurs indications s'élargissent. La technique la plus employée consiste à dilater l'artère coronaire bouchée lors d'un infarctus du myocarde grâce à un ballonnet gonflé après avoir été introduit par voie artérielle (angioplastie coronarienne). A l'heure actuelle, d'autres méthodes d'angioplastie sont en cours d'évaluation : l'utilisation du laser pour "dissoudre" ou vaporiser les plaques ("le bouchon") , le couteau rotatif qui perce les plaques d'athérome comme une foreuse et le micro couteau qui coupe les plaques.

Le pontage coronarien est une intervention réalisée "à cœur ouvert". Il a pour but de ramener le sang en court-circuitant l'artère coronaire bouchée. Pour cela, on réalise un pontage à l'aide d'un morceau de veine prélevée à la cuisse du patient. Une des extrémités de la veine est cousue sur le segment distal (en aval de l'obstruction) de l'artère coronaire et l'autre sur l'aorte (près sa sortie du cœur). Une autre technique de pontage consiste à raccorder l'artère mammaire au le segment distal de l'artère coronaire bouchée.

La technique du pontage est aussi utilisée dans le cas des obstructions au niveau d'autres artères (aorte, fémorale,..).

Le remplacement des valves cardiaques lésées par des prothèses valvulaires mécaniques ou d'origine animale est réalisé à cœur ouvert. La technique consiste à retirer la valve malade (aorte, tricuspidienne, pulmonaire ou mitrale) et à coudre à sa place une prothèse mécanique ou d'origine animale. Les prothèses mécaniques nécessitent un suivi régulier pour surveiller la fonction cardiaque, l'état de la prothèse, et le traitement anticoagulant prescrit. Les prothèses favorisent la formation de caillots.

La greffe cardiaque a connu un développement exceptionnel depuis l'apparition de médicaments plus efficaces contre les rejets de l'organe greffé (les immunomodulateurs). En outre, des progrès ont été réalises dans la mise au point de cœurs artificiels et des cœurs d'animaux génétiquement modifiés qui pourraient être greffés chez l'homme dans un avenir plus ou moins proche.

3. L'OBSERVANCE

L'observance se définit comme l'adhésion du patient au traitement prescrit par le médecin. Ce concept peut être élargi aux examens biologiques, aux conseils hygiéno-diététiques et à la rééducation proposée par le médecin.

Il faut souligner que le traitement consiste non seulement à prendre correctement des médicaments, mais aussi à respecter les doses, les horaires et la régularité.

L'OBSERVANCE N'EST PAS BONNE

Dans la majorité des pays européens, l'observance n'est pas bonne car un grand nombre de patients ne respectent pas les indications thérapeutiques de leur médecin. Des travaux anglais montrent que le taux d'observance est compris entre 20% et 50%. Une étude réalisée en France révèle que seuls 47% des patients respectent la dose prescrite et que 56% observent la durée du traitement.

Ces mauvais résultats sont dus à de multiples causes :

1. L'amélioration de l'état de santé du patient 41%

2. L'oubli de la prise du médicament 34%

3. L'adaptation du traitement par le patient en

fonction de son état de santé 10%

4. Les effets indésirables 9%

Il est important de savoir que de nombreux facteurs sont susceptibles de modifier l'observance. Ces facteurs peuvent être liés au patient, au médicament, à la relation médecin-patient.

FACTEURS LIES AU PATIENT

Parmi les facteurs liés au patient, on trouve l'âge et le niveau socio-économique et culturel.

Des enquêtes montrent que les personnes très âgées et les couches sociales les plus défavorisées ont un taux très médiocre d'observance. Dans le cas des personnes âgées, le non respect d'une bonne observance est lié aux problèmes de mémoire et dans le deuxième au manque d'information sur le traitement entrepris.

FACTEURS LIES AU MÉDICAMENT

Concernant les facteurs liés aux médicaments, l'adhésion au traitement prescrit par le médecin dépend de:

- La voie d'administration du médicament : si la voie est jugée incommode par le patient, l'observance est médiocre.

- Le nombre de prises: la multiplication du nombre de prises diminue l'adhésion au traitement.

- Le nombre de médicaments: au-delà de trois médicaments, le malade suit moins bien le traitement.

- Le schéma thérapeutique: si les prises quotidiennes ne sont pas identiques et varient selon les jours ou les semaines, les oublis sont plus fréquents.

- La durée du traitement: plus le traitement est long, plus l'adhérence thérapeutique diminue.

- La tolérance au médicament: si le médicament est difficile à avaler, ou a mauvais goût, ou est responsable d'effets indésirables, l'observance est moins bonne.

- L'action du médicament: l'efficacité du traitement peut influer sur la décision du patient de l'arrêter ou de le poursuivre. S'il se considère comme guéri, il risque de l'arrêter prématurément. S'il le juge inefficace, il l'interrompt.

FACTEURS LIES A LA RELATION MEDECIN-PATIENT

Lors de la consultation, la relation médecin-patient joue un rôle primordial dans l'adhésion thérapeutique du malade. La confiance qui les lie favorise le respect du traitement. Parallèlement, la qualité de l'information - claire et suffisante - améliore l'observance du traitement médical.

CONSÉQUENCES D'UNE MAUVAISE OBSERVANCE

Une mauvaise observance peut se traduire par l'aggravation de la maladie, voire dans les cas d'arrêt du traitement par une décompensation (diabète, l'hypothyroïdisme)

Dans d'autres affections, un traitement mal respecté peut conduire à des complications graves. Ainsi, dans l'hypertension artérielle l'absence de traitement peut provoquer une hypertrophie du coeur ou un accident vasculaire cérébral parfois mortels.

CONSEILS PRATIQUES DU BON USAGE DES MÉDICAMENTS

1. Demander au médecin ou au pharmacien des informations sur l'utilisation et les effets des médicaments prescrits.

2. Suivre les conseils du médecin concernant les doses, les horaires de prise du médicament et la durée du traitement.

3. Avant d'arrêter un traitement ou de diminuer vous-même la dose par, consultez votre médecin.

4. Il ne faut jamais prolonger une automédication surtout si des symptômes tels que les douleurs, la toux, la fièvre, les maux de tête persistent, consultez votre médecin!

5. Ranger les médicaments dans un lieu inaccessible aux enfants. Aucun médicament n'est anodin!